Yu Shin Dojo
Medisch Attest
Dojo Info > Documenten
Medisch attest
YU SHIN DOJO V.Z.W.Ondernemingsnummer: 896 039 874
KoKoDo Ju Jutsu Linter ( Feitelijke Vereniging )
KoKodo Ju Jutsu Sint-Truiden ( Feitelijke Vereniging )
CLUB: KoKoDo Ju Jutsu Club Landen - Linter - Sint - Truiden
MEDISCH ATTEST 20
. - 20
.
Ondergetekende,
...
Dokter in de Geneeskunde,
Verklaart dat:
Naam:
Voornaam:
Geboorte. Datum.:
. /
. /
.
Straat:
Nr.:
.
Postnummer:
Woonplaats:
...
Tel. Nr.: 00 32
..
..
..
Geslacht: M / V
Geschikt is om alle sporten te beoefenen, waaronder zelfverdedigingstechnieken
en Ju Jutsu in het bijzonder.
STEMPEL DOKTER + HANDTEKENING
DATUM: 01 September 20
.
Yu Shin Dojo V.Z.W.
Sportlaan 28
3400 Landen
Tel: 0032 496 508046
KoKoDo Ju Jutsu Linter
Helen-Bosstraat 47
3350 Linter
Tel: 0032 496 508046
KoKoDo Ju Jutsu Sint-Truiden
Spoorwegstraat 53 bus 301
3800 Sint-Truiden
Tel: 0032 496 508046
Verklaring:
Verklaring in verband met de aansluiting van een nieuw lid.
Handtekening laten voorafgaan door
de eigenhandig geschreven woorden "Gelezen en Goedgekeurd".
(verklaring)
Het nieuwe lid
.
erkent zowel mentaal als fysiek in uitstekende conditie te zijn, teneinde de
Japanse Krijgskunst "KoKoDo Ju Jutsu" te beoefenen!
Hij/zij bevestigt de medische toelating te hebben deze Kunst te beoefenen.
Hij/zij bevestigt tevens volledig geοnformeerd te zijn omtrent de risico's die
deze Krijgskunst met zich meebrengt!
De vereniging met name, "Yu Shin Dojo VZW", met ondernemingsnummer
896 039 874, welk een "Vereniging zonder Winstoogmerk" is, waarvan de zetel gevestigd is in :
"Sportlaan 28 te 3400 Landen", sinds 27 februari 2008,
De vereniging met name "KoKoDo Ju Jutsu Linter", feitelijke vereniging, waarvan de zetel gevestigd is in :"Helen-Bosstraat 47 te 3350 Linter, sinds 11 februari 2010,
De vereniging met name "KoKoDo Ju Jutsu Sint-Truiden", feitelijke vereniging, waarvan de zetel gevestigd is in :"Spoorwegstraat 53 bus 301 te 3800 Sint-Truiden, sinds 11 februari 2010,
alsmede al de bestuursleden van voornoemde verenigingen, wijzen derhalve alle verantwoordelijkheid van om het even welke aard af en kunnen in geen geval aansprakelijk gesteld worden voor mogelijke ongevallen die zich tijdens de beoefening van deze Krijgskunst zouden kunnen voordoen!
Het nieuwe lid bevestigt de risico's te kennen en accepteert hierbij de volle verantwoordelijkheid voor deze risico's, die zouden kunnen resulteren uit de beoefening van deze Japanse Krijgskunst!
Opgemaakt te Landen/Linter/Sint-Truiden, op
. !(Schrappen wat niet past )
Beide partijen erkennen elk ιιn exemplaar van onderhavige ondertekende verklaring ontvangen te hebben!
Voorafgegaan door eigenhandig geschreven
"Gelezen en Goedgekeurd".
Handtekening
Voor de Vereniging
Yu Shin Dojo VZW Landen
KoKoDo Ju Jutsu Linter
KoKoDo Ju Jutsu Sint-Truiden
Handtekening
Nieuw Lid
